Что такое гидронефроз?
Гидронефроз (обструктивная уропатия) представляет собой прогрессирующее расширение чашечно-лоханочной системы, сопровождающееся нарушением оттока мочи на любом уровне — от внутрипочечных чашечек до мочеиспускательного канала. В норме моча свободно поступает из почечных чашечек в лоханку, затем в мочеточник и мочевой пузырь. При возникновении препятствия она накапливается в лоханке, растягивая ее стенки и создавая избыточное давление на окружающую паренхиму. Длительное сдавление приводит к ишемии, атрофии нефронов и замещению функциональной ткани соединительной.
Заболевание может быть односторонним (поражается левая или правая почка) и двусторонним, что встречается значительно реже. По происхождению выделяют первичный (врожденный) гидронефроз, обусловленный аномалиями развития мочевых путей, и вторичный (приобретенный), развивающийся как осложнение различных заболеваний.
Степени гидронефроза
В клинической практике принято выделять несколько степеней гидронефроза, отражающих тяжесть поражения почки.
Легкая степень (начальный гидронефроз) характеризуется расширением только почечной лоханки — пиелоэктазией. Чашечки остаются нерасширенными, функция почки практически не нарушена. Пациент может не предъявлять жалоб, заболевание часто выявляется случайно при УЗИ. Возможно динамическое наблюдение.
Средняя степень (ранний гидронефроз) проявляется расширением лоханки и больших чашечек (пиелокаликоэктазия). Размер почки увеличивается до 20%, стенка лоханки истончается, отток мочи снижается до 40%. Появляются клинические симптомы: тупые боли в пояснице, дискомфорт после физической нагрузки. Консервативное лечение малоэффективно, требуется устранение причины обструкции.
Тяжелая степень (терминальный гидронефроз) подразделяется на две стадии. При первой расширение захватывает лоханку, большие и малые чашечки, паренхима истончается до 50% от нормы. При второй истончение превышает 50%, почка увеличивается в полтора-два раза, структурные элементы плохо распознаются, выделение мочи снижено на 60–80% либо отсутствует.
Опасная степень соответствует полной атрофии паренхимы и гибели органа: почка превращается в тонкостенный мешок, заполненный жидкостью, полностью утрачивая свои функции. Развивается хроническая почечная недостаточность, возможны гнойно-септические осложнения. Лечение заключается в удалении нежизнеспособного органа при условии сохранной функции второй почки.
Причины гидронефроза
Причины могут быть врожденными и приобретенными. К врожденным относят аномалии развития мочевыводящих путей: стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, высокое отхождение мочеточника, добавочный сосуд, сдавливающий мочеточник, клапаны мочеточника, нейромышечную дисплазию. Приобретенные причины включают мочекаменную болезнь с закупоркой камнем, опухоли мочеточника, мочевого пузыря, предстательной железы, шейки матки, яичников, рубцовые стриктуры после травм или воспалений, аденому и рак простаты, заболевания мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гинекологические заболевания (кисты яичников, эндометриоз), а также аневризму аорты, забрюшинный фиброз, травмы. У беременных гидронефроз может возникать из-за сдавления мочеточников увеличенной маткой, особенно при многоплодной или многоводной беременности.
Симптомы гидронефроза
Клиническая картина зависит от остроты и стадии процесса. Острое развитие, например при закупорке камнем, проявляется приступом болей по типу почечной колики с иррадиацией в пах, бедро, промежность, сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением мочеиспускания. При хроническом течении симптомы долгое время могут отсутствовать или быть стертыми: пациенты периодически отмечают тупые ноющие боли в пояснице, усиливающиеся после физической нагрузки и приема большого количества жидкости. Боли могут иррадиировать в нижнюю часть живота или ногу в зависимости от пораженной стороны.
Из-за нарушения кровообращения в почке активируется ренин-ангиотензиновая система, приводящая к стойкому повышению артериального давления. Такая гипертензия трудно поддается лечению стандартными гипотензивными препаратами. Возможны учащенные позывы к мочеиспусканию, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, затруднения при мочеотделении, а при присоединении инфекции появляются рези и жжение. Высокая температура свидетельствует о развитии пиелонефрита на фоне гидронефроза. Также могут наблюдаться слабость, быстрая утомляемость, тошнота, вздутие живота, примесь крови в моче. При двустороннем процессе и почечной недостаточности появляются отеки, уменьшение количества мочи, кожный зуд.
Диагностика гидронефроза
Диагноз устанавливается на основании комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных. Лабораторные исследования включают общий анализ мочи, посев на микрофлору с определением чувствительности, анализы по Нечипоренко и Зимницкому, общий и биохимический анализы крови с определением креатинина, мочевины, калия, натрия для оценки функции почек.
Среди инструментальных методов основным скрининговым является УЗИ почек, позволяющее определить степень расширения чашечно-лоханочной системы, толщину паренхимы, выявить камни и оценить сократительную активность. Дуплексное сканирование дает информацию о почечном кровотоке и добавочных сосудах. Внутривенная урография помогает оценить анатомию и функцию верхних мочевых путей, время эвакуации контраста. Наиболее точным методом для выявления причины обструкции и оценки состояния паренхимы считается компьютерная томография с контрастированием. МРТ используется для детальной анатомической визуализации. Динамическая нефросцинтиграфия позволяет определить раздельную функцию почек и характер выведения радиофармпрепарата. В сложных случаях применяют ретроградную уретеропиелографию для точной локализации стриктуры и микционную цистоуретрографию — для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Лечение гидронефроза
Основной метод лечения — хирургический. Консервативная терапия играет вспомогательную роль: подготовка к операции, борьба с инфекцией и болевым синдромом. Она включает антибактериальную терапию при инфекционных осложнениях, противовоспалительные и спазмолитические средства, обезболивающие, диету с ограничением соли и белка, коррекцию артериального давления, инфузионную дезинтоксикационную терапию. Однако консервативное лечение не устраняет причину гидронефроза, поэтому при сохраняющейся обструкции оно малоэффективно.
Цель хирургического вмешательства — восстановить нормальный пассаж мочи, сохранить функцию почки и предотвратить прогрессирование атрофии паренхимы. Выбор метода зависит от причины, уровня обструкции и степени поражения. При тяжелом состоянии, почечной недостаточности или пиелонефрите может потребоваться временное дренирование: установка стента в мочеточник или нефростомы.
Реконструктивно-пластические операции вроде метода Андерсона-Хайнса являются лучшим вариантом лечения стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента. При протяженных стриктурах применяют лоскутную пластику Кальп-де Вирда, при высоком отхождении мочеточника — V-Y-образную пластику Фолея, при сдавлении добавочным сосудом — антевазальную пластику.
Лапароскопическая пиелопластика менее травматична. Также используются эндоурологические вмешательства: баллонная дилатация, эндотомия лазерная или электрохирургическая, бужирование. Если почка полностью утратила функцию и вторая сохранна, выполняют нефрэктомию.
Кто подвержен заболеванию гидронефроз?
В группу риска входят лица с врожденными аномалиями мочевыводящих путей, пациенты с мочекаменной болезнью, мужчины с аденомой или раком простаты, женщины с гинекологическими заболеваниями, беременные, особенно при многоплодии, люди, перенесшие травмы или операции на мочевых путях, пациенты с забрюшинными опухолями и фиброзом, лица с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, дети с диагностированными внутриутробно аномалиями.
Чем опасно заболевание?
Без своевременного лечения гидронефроз приводит к тяжелым последствиям: хронической почечной недостаточности, пиелонефриту с возможным развитием сепсиса, образованию камней из-за застоя мочи, нефрогенной артериальной гипертензии, плохо контролируемой медикаментозно и повышающей риск инсультов, атрофии паренхимы, замещению функционирующей ткани соединительной, разрыву лоханки или чашечки с излитием мочи в брюшную полость, уросепсису с полиорганной недостаточностью.
Факторы риска и последствия гидронефроза
К факторам риска относятся наследственная предрасположенность, анатомические особенности, хронические инфекции мочевых путей, заболевания, нарушающие уродинамику, длительный постельный режим, профессиональные вредности. Последствия зависят от своевременности лечения: при раннем устранении причины прогноз благоприятный, функция почки восстанавливается; при запущенных формах развиваются необратимые изменения.
Диета при гидронефрозе
Правильное питание помогает снизить нагрузку на почки, контролировать давление и отеки, предотвращать осложнения.
- Ограничить соль до 3–5 г в сутки.
- Индивидуально контролировать объем жидкости. Обычно рекомендуется до 1,5–2 л в сутки при сохранной функции почек. При почечной недостаточности и отеках объем необходимо уменьшать.
- Умеренно потреблять белок, отдавая предпочтение нежирным сортам мяса, птицы, рыбы в отварном или запеченном виде.
- Исключить раздражающие продукты: крепкие бульоны, грибы, острые специи, бобовые, щавель, шпинат, редис, сырые лук и чеснок.
- Обеспечить достаточную калорийность рациона за счет углеводов и полезных жиров.
- Применять щадящую кулинарную обработку: варку, тушение, запекание, приготовление на пару.
В питании можно использовать овощи, фрукты, ягоды, крупы, макароны, нежирные молочные продукты, вчерашний хлеб, растительные масла, некрепкий чай, компоты, отвар шиповника. Придется отказаться от алкоголя, газированных напитков, кофе, какао, шоколада, жирных сортов мяса и рыбы, жареных блюд, острых соусов, майонеза и кетчупа.
Когда необходима операция при гидронефрозе?
Хирургическое вмешательство показано при подтвержденной обструкции, нарушающей отток мочи, прогрессирующем расширении чашечно-лоханочной системы и истончении паренхимы, снижении функции почки, выраженном болевом синдроме, рецидивирующих инфекциях на фоне гидронефроза, артериальной гипертензии, связанной с поражением почки, а также при врожденных аномалиях у детей, выявленных внутриутробно или после рождения. Чем раньше устранена причина, тем выше шансы на полное восстановление функции.
Профилактические мероприятия при гидронефрозе
Специфической профилактики не существует, но можно снизить риск развития и осложнений. Для этого рекомендуется регулярно проходить осмотры у уролога, особенно при наличии факторов риска, ежегодно делать УЗИ почек и мочевого пузыря, своевременно лечить мочекаменную болезнь, инфекции, аденому простаты, контролировать артериальное давление, соблюдать питьевой режим, ограничивать соль, острую и жареную пищу, исключить алкоголь и курение, избегать переохлаждений и травм поясничной области. При беременности необходим регулярный контроль анализов мочи и УЗИ, а при врожденных аномалиях — наблюдение с раннего возраста.
